Fecha de Efectividad: 5/1/06     

ESTA NOTIFICACION DESCRIBE LA MANERA EN LA QUE SU INFORMACION MEDICA PUEDE SER USADA Y EXPUESTA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISE ESTA INFORMACION   CUIDADOSAMENTE.

Si usted tiene preguntas acerca de esta notificacion, por favor comuníquese con nuestro Oficial de Privacidad al (800) 899-8448 ó al (765) 448-8000, para más información.

Nuestro compromiso con usted

Esta Notificación de las Prácticas de Privacidad describe la manera en la que nosotros podemos utilizar y exponer su información médica protegida para seguir con su tratamiento, pagos o funciones médicas y para otros propósitos que son permitidos y requeridos por la ley. Esta notificación describe también los derechos que usted posee para acceder y controlar su información médica protegida, al mismo tiempo ciertas responsabilidades que tenemos con respecto al uso y exposición de dicha información. “Información Médica Protegida” (“IMP”) es información médica sobre usted, incluyendo información demográfica, que lo puede identificar y está relacionada con su salud o condición médica o mental pasada, presente y futura y los servicios relacionados con su cuidado médico.

Nosotros estamos requeridos por ley a mantener privacidad en su IMP y proveerlo con un informe de nuestra obligación legal y nuestras prácticas de privacidad con respecto a su IMP. También estamos requeridos a continuar con los términos de esta notificación, corrientemente  en efecto. Otros proveedores fuera del Centro de Cirugía Arnett, LLC pueden tener diferentes pólizas o informes con respecto a la utilización y exposición de su información médica.

Este informe describe como los médicos, departmentos y unidades del Centro de Cirugía Arnett, LLC; al igual que nuestros empleados y personal harán uso y exposición de su IMP. El personal del Centro de Cirugía Arnett, LLC obedecen los términos en esta Notificación. Esta Notificación también cubre a terceras personas como nuestros “asociados de negocios” que realizan varias actividades para proveer tratamiento o administrar servicios. Antes de remitir su IMP a cualquiera de nuestros asociados, nosotros firmamos un contrato escrito que contiene términos para proteger la privacidad de su IMP.

UTILIZACION Y EXPOSICION DE SU INFORMACION MEDICA PROTEGIDA

Las siguientes categorías describen las diferentes formas de uso y exposición de su información médica protegida (IMP). Explicaremos el significado de cada categoría y daremos ejemplos comunes. Esta Notificación no muestra todos los usos y tipos de exposición; muestra, todas las categorías generales de como su IMP puede ser usada y expuesta.

Para Tratamiento

• Podemos usar su IMP para proveerlo con servicios médicos y tratamientos. Usaremos o expondremos si IMP para proveer, coordinar, majear su cuidados médicos incluyendo que usted consulte o referirlo a otros proveedores médicos.
• Podemos exponer su IMP a médicos, enfermeras(os), técnicos, estudiantes de medicina u otro personal envuelto en el cuidado de su salud.

Para Pagos

• Podemos usar o exponer su IMP para poder cobrar o colectar pagos a usted, su compañía de Seguro Médico o terceras personas, por el tratamiendo y los servicios que usted ha recibido en el Centro de Cirugía Arnett, LLC.
• Por ejemplo, posiblemente necesitaremos aprobación previa de su plan médico para determinar si el plan cubre el tratamiendo que usted requiere. Podemos exponer su IMP a su plan médico en orden de recibir pagos por los servicios proporcionados.

Para Funciones Médicas

Podemos usar o exponer su IMP con propósitos de funciones médicas. Estos usos y exposiciones son necesarios para el funcionamiento del Centro de Cirugía Arnett, LLC y para asegurarnos que todos los pacientes reciban un cuidado médico de calidad.

• Por ejemplo, podemos usar información médica para revisar nuestros servicios y tratamientos y para evaluar nuestro desempeño.
• Podemos combinar información médica de varios pacientes para evaluar que servicios adicionales debemos ofrecer, que servicios no son necesarios y determinar si algunos tratamientos nuevos son efectivos.
• Podemos exponer información a doctores, enfermeras(os), técnicos, estudiantes de medicina y otro personal para revisión y con propósitos de aprendizaje
• Podemos combinar información médica que poseemos con la información de otros proveedores para comparar como estamos y para saber donde podemos mejorar en el cuidado y los servicios que ofrecemos.
• Podemos remover datos que lo identifiquen de su información médica para que otros puedan hacer uso de la misma, para estudiar medicina y la forma de ejercer medicina sin que sepan con quien se relaciona dicha información.

Recordatorio de Citas  
Podemos usar y exponer su IMP para ponernos en contacto con usted y recordarle de sus citas para tratamientos o servicios médicos en el futuro.

Alternativas de Tratamiento   
Podemos usar y exponer su IMP para informarle o recomendarle de posibles alternativas de servicio que pueden estar disponibles para usted.

Servicios y Beneficios Médicos   
Podemos usar y exponer su IMP para informarle de servicios y beneficios médicos que pueden estar disponibles para usted. Por ejemplo, esto puede incluir un nuevo procedimiento o equipo que ofrecemos.

Emergencias   
Podemos usar o exponer parte de su IMP en una situación en la cual el tratamiento de emergencia es necesario. Usted tendrá la oportunidad de oponerse. Su IMP será expuesto solamente si se cree que es para su mejor interés.

Personas involucradas en su cuidado médico o en el pago de su cuidado médico 
Podemos exponer su IMP a un miembro de su familia o amigo que esté involucrado en su cuidado o tratamiento médico, tal como un miembro de familia o amigo que lo acompañe antes de y después de su procedimiento quirúrgico.

También podemos exponer esta información a una persona involucrada en el financiamiento de sus cuidados médicos. El Centro de Cirugía Arnett, LLC ofrece “Cobros Familiares”, lo que significa que todos los miembros de familia están bajo una sola cuenta y solamente un cobro es enviado al garante de esta cuenta. Si usted necesita tener una cuenta separada por cualquier motivo, por favor déjenoslo saber.

Podemos informar a su familia o amigos de su condición, ubicación o fallecimiento. Si usted está presente tendrá la oportunidad de oponerse a todas estas exposiciones. Sin embargo, si usted no está presente solamente se hará una exposición en su mejor interés y directamente relevante al involucramiento de la persona en su cuidado médico. Adicionalmente, podemos exponer su IMP a una entidad pública o privada asistiendo en un desastre para que su familia sea notificada de su condición, ubicación o fallecimiento o para que esfuerzos de cuidado o rescate sean coordinados.

Requerido por La Ley

Usaremos y expondremos su IMP si se requiere por ley federal, estatal o local, al punto que tal uso o exposición sea limitada a los requerimientos apropiados de dicha ley.

Actividades de Salud Pública
Podemos exponer su IMP con propósito de actividades de salud pública. Estas actividades por lo general incluyen:

• para la prevención o control de enfermedades, heridas o incapacidad;
• para reportar nacimientos o fallecimientos;
• para reportar la conducta de vigilancia, investigaciones o intervenciones de salud pública;
• para reportar el abuso de niños o negligencia;
• para reportar eventos adversos relacionados con defectos, problemas o variaciones biológicas de productos;
• para rastrear productos regulados por FDA;
• para notificar a la gente y permitir la devolución, reparo, reposición o reinspección de productos;
• para conducir vigilancia después de mercadeo;
• para notificar a personas que hayan estado expuestas a una enfermedad transmisible o que puede estar a riesgo de contraer o propagar una enfermedad o condición;
• para conducir una evaluación relacionada con vigilacia médica en el lugar de trabajo;
• para evaluar a cualquier individuo que tiene una enfermedad o herida relacionada con su trabajo.

Abuso, Negligencia o Violencia Doméstica 
Podemos notificar a las autoridades gubernamentales apropiadas si creemos razonablemente que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Nosotros haremos esta exposición siempre y cuando usted esté de acuerdo o si es requerido por ley autorizada.

Actividades de Inspección Médica  
Podemos exponer su IMP a una agencia de inspección médica para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de inspección incluyen, por ejemplo, auditorias, investigaciones y procedimientos civiles, administrativas o criminales; inspecciones y  concesiones y acciones disciplinarias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno pueda nonitorear el sistema de cuidados médicos, programa de beneficios gubernamentales, de acuerdo con las normas del programa y de acuerdo con las leyes de derecho civil.

Procedimientos Judiciales y Administrativos   
Podemos exponer su IMP en respuesta a una orden de la corte o una orden administrativa. También podemos exponer su IMP al responder a una citación, solicitud de hallazgo  u otros procesos legales por otra persona involucrada en la disputa, pero solamente si creemos que las personas solicitando su IMP han hecho el esfuerzo suficiente para comunicarle acerca de la petición o para obtener una orden para proteger la información sugerida.

Porción Limitada de Datos  
Podemos usar o exponer algunas partes de su información médica, conocida como porción limitada de datos, con propósito de investigación, razones de salud pública o para funciones médicas. Estas porciones de datos no contienen información que pueda identificarlo directamente. Podemos exponer una porción de datos limitada a terceras personas que nos han provisto satisfactoriamente con la certeza de que ellos usarán o expondrán su información médica solamente con propósitos limitados.

Ejecución de la Ley  Podemos exponer su IMP, con limitaciones, si nos lo solicita un official de la ley con propósito de ejecutar la ley, si es:

• en respuesta a una orden de la corte, a una citación, orden de prisión, requerimientos o procesos similares o requeridos por la ley;
• para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o una persona extraviada;
• acerca de la víctima de un crimen, si el individuo acepta la exposición o por incapacidad o emergencia, si no pudimos conseguir consentimiento del individuo;
• acerca del fallecimiento que nosotros sospechamos pudo haber sido el resultado de conducta criminal;
• acerca de conducta criminal que nosotros creemos en buena fé que ha ocurrido en nuestras instalaciones y
• en una situación de emergencia, en order de reportar la comisión o naturaleza de un crimen, la ubicacion del crimen o sus víctimas; o para la identificación, descripción o ubicación del individuo que cometió el crimen.

Médicos Forenses, Inspectores Médicos y Directores Fúnebres  
Podemos exponer su IMP a un médico forense o inspector médico. Esta exposición puede ser necesaria en orden de identificar una persona que ha fallecido o para determinar la causa de muerte. Podemos exponer su IMP; si es necesario, en orden para que los directores fúnebres puedan realizar sus funciones.

Donación de Organos, Ojos y Tejidos  
Si usted es un donante de órganos, podemos exponer su IMP a la organización de obtención de órganos u otra entidad involucrada en la obtención, almacenamiento o transplante de órganos, ojos o tejidos con el propósito de facilitar el proceso de donación y transplantación.

Investigación  
Podemos usar o exponer su IMP con propósito de investigación limitada. Para algunos proyectos de investigación, podemos buscar su autorización para usar o exponer su IMP.

Bajo otras circunstancias, podemos usar o exponer su IMP con propósito de investigación sin su autorización si recibimos aprobación especial del Comite Institucional de Revisiones (“IRB”). El IRB revisa el propósito de investigación y asegura que la IMP que queremos usar o exponer es necesaria para dicho propósito de investigación. También podemos usar su IMP para determinar si usted puede ser sujeto apropiado para un estudio de investigación y para discutir la participación en dicho estudio. De todas formas no usaremos su IMP para este estudio de investigación o la expondremos a alguien para investigación sin su autorización o sin permiso del IRB.

Para Prevenir una Amenaza Seria en contra de su Salud o su Seguridad  
Podemos usar o exponer su IMP cuando creemos de buena fé que es necesario para prevenir una amenaza seria en contra de su salud o seguridad o la salud y seguridad de otra persona o el público. Cualquier exposición; de todas maneras, se hará solamente a una persona capaz de prevenir esta amenaza.

Militares y Veteranos de Guerra  
Podemos exponer IMP de personas que son miembros de las Fuerzas Armadas, siempre que sea requerido por autoridades militares. IMP puede ser expuesta con propósito de determinar la egilibilidad o el derecho de un individuo para los beneficios bajo leyes militares apropiadas. Podemos exponer IMP de personal militar extranjero a la autoridad apropiada de militares extranjeros.

Seguridad Nacional y Actividades de Inteligencia  
Podemos exponer su IMP a oficiales federales autorizados para inteligencia legal, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley.

Servicios de Protección al Presidente y Otros  
Podemos exponer su IMP a oficiales federales autorizados para que ellos provean  adecuada protección para el Presidente, personas autorizadas o mandatarios extranjeros. IMP puede ser expuesta para conducir investigaciones especiales.

Presidiarios  
Podemos exponer su IMP a la institucion correccional o al oficial de la ley; mientras usted sea presidiario de una institución correccional o esté bajo custodia de un oficial de la ley. Esta exposición puede ser necesaria: (1) para la institución o para el oficial de la ley para proveerlo con cuidados médicos; (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otros dentro o empleados por o en conección con la institución correccional y (3) para resguardo y seguridad de la institución correccional.

Compensación al Trabajador  
Podemos exponer su IMP al programa de Compensación al Trabajador o programas similares. Estos programas proveen beneficios para enfermedades o lesiones relacionadas con su trabajo.

Otros Usos o Exposiciones de su Información Médica Protegida  
Otros usos o exposiciones de su información médica protegida que no están cubiertos bajo esta notificicación o las leyes que nos aplican; serán realizadas solamente con su autorización escrita. Si usted nos ha dado su autorización, podemos revocar esa autorización, por escrito, en cualquier momento. Si usted revoca su autorización, nosotros no usaremos o expondremos su IMP para las razones cubiertas en su autorización escrita. Por favor note que nosotros somos incapaces de retirar cualquier exposición hecha con su autorización escrita y que somos requeridos por la ley a mantener un historial acerca de los cuidados médicos que nosotros hemos proporcionado para usted.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACION MEDICA PROTEGIDA
Usted posee los derechos a continuación con respecto a su información médica protegida (“IMP”), los cuales mantenemos requeridos por ley:

Derecho a Solicitar Restricciones 
Usted tiene el derecho a solicitar una restricción o limitación en el uso o exposición de su IMP con propósito de tratamiento, pago o funciones médicas. Usted tambien tiene derecho a solicitar la restriccción de su IMP a personas involucradas en el cuidados de su salud o pago de los servicios médicos, tales como un miembro de su familia o amigo. Por ejemplo; usted puede solicitar que no usemos o expongamos su IMP relacionada con un procedimiento que pudo haber tenido.

No se nos requiere que estemos de acuerdo con su solicitud de restricciones. De todas formas, si aceptamos su solicitud nosotros cumpliremos con su petición al menos que esta información sea necesaria para proveerlo con tratamiento de emergencia.

Para solicitar restricciones, usted necesita hacer una petición por escrito llenando un formulario proporcionado por el Centro de Cirugía, LLC y enviarlo al Oficial de Privacidad-Privacy Officer, P.O. Box 5545, Lafayette, IN 47903-5545. En su solicitud usted debe indicar: (1) que información quiere limitar; (2) si usted quiere limitar el uso, exposición o los dos; y (3) a quien quiere que se apliquen estas limitaciones, por ejemplo, exposiciones a su esposa o hijos.

Derecho a Solicitar Comunicaciones Confidenciales 
Usted tiene derecho a solicitar que le comuniquémos acerca de su salud de una manera particular o en una ubicación determinada. Por ejemplo, usted puede pedir que solamente lo contactemos en su lugar de trabajo o en el domicilio de un amigo.

Para solicitar comunicaciones confidenciales, usted necesita hacer una petición por escrito llenando un formulario proporcionado por el Centro de Cirugía Arnett, LLC y enviarlo al Oficial de Privacidad-Privacy Officer, P.O. Box 5545, Lafayette, IN 47903-5545. No cuestionaremos la razón de su solicitud. Acomodaremos todas las peticiones razonables. De todas formas, podemos condicionar su solicitud para recibir información apropiada con respecto a la manera en la que usted realiza sus pagos, de la misma forma en como y donde usted gustaría que nos comuniquémos con usted.

Derecho a Inspección y Copia  
Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar su IMP, el cual se mantiene en un expediente médico designado. Esto puede incluir información médica y financiera; pero no incluye: (1) notas de psycoterápia; (2) información almacenada antes de o para uso en actividades o procedimientos legales ó (3) información médica protegida mantenida por el Centro de Cirugía Arnett, LLC, a la cual el acceso es prohibido por la ley.

Para inspeccionar y copiar su IMP, usted necesita hacer una petición por escrito llenando el formulario proporcionado por el Centro de Cirugía Arnett, LLC y enviarlo al Centro de Cirugía Arnett, LLC, P.O. Box 5545, Lafayette, IN 47903-5545. Si usted solicita una copia de su información puede haber un cargo por el costo de las copias, envio por correo o la preparación de los documentos solicitados. Nos reservamos el derecho a 30 días después de recibir su solicitud por escrito para la entrega de la documentación.

Podemos negar su solicitud de inspeccionar o copiar en algunas circunstancias muy limitadas:

• la IMP que usted solicita inspeccionar es específicamente prohibida por la ley;
• usted es un presidiario y proveer una copia de su IMP puede ser peligroso para su salud, sanidad, seguridad, custodia o rehabilitación; o las de otras personas;
• la IMP que usted solicita puede haber sido creada por un Proveedor de Servicios Médicos en el transcurso de un estudio de investigación en el cual usted aceptó limitar su acceso;
• negación conforme al Acta de Privacidad Federal; o
• la información que usted solicita fue obtenida confidencialmente de una fuente diferente a la de un proveedor médico y en caso de que su acceso es permitido usted puede saber la identidad de dicha fuente.

Si su acceso a su IMP es negado, por razones diferentes a las nombradas anteriormente, usted puede solicitar que esta negación sea revisada. Un profesional de la salud escogido por el Centro de Cirugía Arnett, LLC.  revisará su solicitud, de la misma forma que las bases de la negación. La persona que conduce esta revisión no será la persona que negó su solicitud en primer lugar. El resultado de esta revisión sera la decisión final.

Derecho a Rectificar 
Usted tiene derecho a solicitar que nosotros rectifiquemos su IMP en caso de no estar correcta o estar incompleta. Tiene derecho a solicitar la rectificación mientras esta información se mantenga en o para el Centro de Cirugía Arnett, LLC. dentro de un expediente designado.

Para solicitar rectificación, usted  necesita hacer una petición por escrito llenando el formulario proporcionado por el Centro de Cirugía Arnett, LLC y enviarlo al Oficial de Privacidad-Privacy Officer, P.O. Box 5545, Lafayette, IN 47903-5545. Usted debe proveer una razón que respalde su solicitud de rectificación.

Podemos negar su solicitud de rectificación si su solicitud no incluye una razón que respalde dicha solicitud para una rectificación. Adicionalmente, podemos negar su solicitud de rectificación si usted solicita que rectifiquemos IMP que:

• no fue creada por nosotros, al menos que la persona o entidad que creó la IMP no esté disponible para hacer la rectificación;
• no es parte de la información médica mantenida por o para el Centro de Cirugía Arnett, LLC dentro del expediente designado, el cual incluye:
  • información médica creada y/o mantenida por el Centro de Cirugía Arnett, LLC;
  • papeles almacenados en una carpeta de expediente médico mantenido por el centro de cirugía;
  • copias de expedientes de otros proveedores médicos de acceso solamente;
  • expedientes financieros, en papel o automatizados;
  • dictado digital bajo funcionamiento
  • fotografías de pacientes; y
  • rayos X.
• no es parte de la información que se le permite inspeccionar y copiar por ley; o
• es exacta y completa.

Si su solicitud de rectificación es negada, usted puede solicitar una revisión. El proceso de revisión será descrito en la carta que le enviaremos negando su solicitud.

Derecho a Contabilidad de Exposiciones  
Usted tiene derecho a solicitar una contabilidad de las exposiciones realizadas por el Centro de Cirugía Arnett, LLC. Esta es una lista de las exposiciones de su IMP que han sido realizadas.

Para solicitar una contabilidad de exposiciones, usted  necesita hacer una petición por escrito llenando el formulario proporcionado por el Centro de Cirugía Arnett, LLC y enviarlo al Centro de Cirugía Arnett, LLC, P.O. Box 5545, Lafayette, IN 47903-5545. Su solicitud debe incluir un período de tiempo que no puede ser más de 6 años, pero puede ser menos de 6 años , y no puede incluir fechas anteriores al 1 de Mayo de 2006 (fecha en la cual el Centro de Cirugía Arnett, LLC empezó su existencia). La primera contabilidad que usted solicite dentro de un periodo de 12 meses sera gratuita. Para contabilidades adicionales, puede haber un costo por proveerlo con esta contabilidad. Nosotros podemos notificarlo de los costos involucrados y darle una oportunidad de retirar o modificar su solicitud antes de que cualquier cobro sea realizado.

Usted tiene el derecho a recibir una contabilidad de las exposiciones realizadas por el Centro de Cirugía Arnett, LLC, dentro de los ultimos seis años de la fecha de su solicitud; con excepción de las exposiciones realizadas:

• para llevar a cabo si tratamiento, pago o funciones médicas;
• a usted;
• incidente de uso o exposición de otra manera permitido o requerido por ley;
• conforme a una autorización;
• a aquellas personas involucradas en su cuidado médico o con propósito de notificación;
• con propósito de seguridad nacional o de inteligencia;
• a instituciones correcionales ó a oficiales de ejecución de la ley;
• como parte de una porción limitada de datos; y
• antes del 1 de Mayo de 2006 (fecha en la cual el Centro de Cirugía Arnett, LLC empezó su existencia.

Derecho a una copia escrita de esta Notificación  
Usted tiene derecho  a recibir una copia escrita de esta notificación. Puede solicitar una copia de esta notificación en cualquier momento. A pesar de que usted haya aceptado recibir uan copia electrónica; usted tiene derecho a recibir una copia escrita.

Puede obtener una copia de esta notificación en nuesta página web, www.arnett.com.

Alternativamente, para recibir una copia escrita de esta notificación, por favor comuníquese con nuestras Enfermeras de Servicios al Paciente al (765) 448-8000 ó al (800) 899-8448.

CAMBIOS A ESTA NOTIFICACION

Nos reservamos el derecho de realizar cambios a los términos de esta Notificación. Nos reservamos el derecho de poner en efecto nuevas provisiones para toda la información médica protegida que mantenemos corrientemente; de la misma forma, que cualquier información que recibamos en el futuro. Publicaremos una copia de la Notificación más reciente en todas las localidades de la Clínica. Note, en la primera página a la derecha en esta notificación, la Fecha de Efectividad. Una notificación con fecha más reciente reemplazará a otras con fecha anterior.

QUEJAS

Si usted cree que su derecho de privacidad ha sido violado, usted puede presentar una queja al Centro de Cirugía Arnett, LLC ó a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos. No se usarán represalias en su contra o no será penalizado por presentar una queja. Para presentar una queja con el Centro de Cirugía Arnett, LLC; comuníquese con el Oficial de Privacidad-Privacy Officer, P.O. Box 5545, Lafayette, IN 47903-5545. Todas las quejas deben ser presentadas por escrito.